特稿｜重症肌无力新药的背后：罕见病治疗“鲶鱼效应”何来？

2018年1月，通过腰椎穿刺向7岁女孩米拉的鞘内注射了一剂米乐生。人类医疗迎来了一个里程碑:FDA有史以来第一次批准为一个患者设计研发反义核酸药物，单一患者的概念第一次成为现实...

虽然Mila最终去世了，但这个患有一种罕见而致命的神经退行性疾病——神经蜡脂褐质病7之一的女孩，曾经因为她的量身定制的药物而有了拥有生命的希望对于很多罕见病患者来说，无法治愈是现实

国家医药产品监管总局副局长陈在去年的中国罕见病大会上表示，罕见病药物研发难度大，幅度高，周期长，已难以满足患者的临床需求我国罕见病治疗存在一些关键问题，如部分罕见病全球不可用，部分罕见病药物未在我国上市，超适应症用药现象，部分低价罕见病药物短缺等

但最近几年来，在我国整个生物医药产业发展和国家相关政策陆续出台的推动下，伴随着国外已有且国内患者急需药物的引进步伐加快，国内专注于罕见病的企业逐渐增多。

国家有很多政策倾斜，比如出台罕见病目录，加快罕见病药品审批国家逐渐重视罕见病的诊治，所以我们觉得这是天时，地利，人和的局面丁药业首席商务官，大中华区总裁在接受本报采访时表示，这促使公司更加重视对罕见自身免疫性疾病的投资

鼎医药总部位于上海，成立于2014年3月成立三年后，2017年9月，公司在美国纳斯达克上市，2020年9月第二次在港交所上市值得一提的是，再鼎医药创始人，董事长兼CEO杜莹博士是中国生物产业的领军人物之一这家已经拥有四款商用产品的公司，将自身免疫领域视为肩部肿瘤

日前，第九个重症肌无力关爱日，全球首个FcRn拮抗剂efgartigimod落地博鳌乐城国际医疗旅游先行区，成为中国重症肌无力药物30年来的新突破2021年1月，再鼎医药宣布从argenx获得大中华区独家开发和商业化efgartigimod的权利，共获得合作款1.75亿美元同时，它将按比例获得efgartigimod在大中华区的年度净销售额份额

全球首个FcRn拮抗剂efgartigimod落地博鳌乐城国际医疗旅游先行区。

2021年12月，efgartigimod获准在美国上市Gartigimod的批准是基于全球3期临床研究ADAPT的结果，该结果于2021年7月发表在《柳叶刀神经病学》上ADAPT研究是一项为期26周的随机，双盲，安慰剂对照的全球多中心临床研究，旨在评估efgartigimod在gMG患者中的安全性和有效性总共有167名来自北美，欧洲和日本的成年gMG患者参与了这项研究

复旦大学附属华山医院神经内科副主任，华山罕见病中心工作组主任赵教授在接受论文采访时表示，像efgartigimod这种高水平循证医学的新药进入中国市场后，将产生鲶鱼效应，带动国内研究机构和药企更加重视重症肌无力，进一步研发更安全有效的药物治疗这种疾病。

中国至少有20万重症肌无力患者，影响青壮年。

眼皮下垂，复视，口齿不清，喝水呛到，咀嚼费力，头和手脚无力一个青壮年连穿衣刷牙都不会，蹲下来后可能很难独自站起来...在严重的情况下，他甚至因呼吸衰竭而命悬一线

保守估计，中国有20万这样的患者，患有全球近7000种罕见病中的一种，即重症肌无力。

赵崇波介绍，重症肌无力从发病机制上来说是一种自身免疫性疾病该病是一种自身抗体介导的获得性神经肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病，其中乙酰胆碱受体抗体是最常见的致病抗体这种抗体与肌细胞表面的乙酰胆碱受体结合后，会阻断受体，激活补体，从而影响肌细胞的功能，导致肌细胞收缩不好

在临床表现上，患者的整个骨骼肌都可以受到影响，表现为波动性的虚弱和疲劳症状为早轻晚重，运动后可加重，休息后可缓解眼外肌是最脆弱的，表现为对称或不对称的上睑下垂和/或双眼复视它是重症肌无力最常见的首发症状，80%以上的患者可见

赵崇波用随波逐流四个字形象地描述了这种病跟是指参与运动的肌肉是随意运动的，也就是骨骼肌，波指症状的波动性，循序渐进是指其影响的肌肉会从局部逐渐扩展到全身，流就是轮流，也就是轮流可以出现肌肉无力比如患者左眼睑先脱落一段时间，再脱落一段时间，也叫交替性上睑下垂

中国免疫学会神经免疫学分会编写的《中国重症肌无力诊疗指南》显示，全球重症肌无力患病率为/百万，预计年发病率为/百万而我国重症肌无力的发病率约为0.68/10万，女性略高住院死亡率为14.69‰，主要死亡原因为呼吸衰竭和肺部感染

从发病年龄来看，6个月以上的孩子有一定概率被这种疾病击中当免疫系统基本发育时，作为一种自身免疫性疾病，重症肌无力会影响患者的功能赵说，虽然该病可发生在所有年龄，但在30岁和50岁左右有两个发病高峰此外，最新的流行病学调查也显示，我国70岁左右仍有一个发病高峰

重症肌无力作为一种慢性疾病，有临床治疗方案，但至今难以治愈。

其中一种治疗方案是对症治疗，使用胆碱酯酶抑制剂溴甲烷，增加神经肌肉接头传递的乙酰胆碱量，从症状上改善患者的病情目前，溴吡斯的明也是最常用的药物，是治疗各型重症肌无力的一线药物，可缓解和改善部分重症肌无力患者的临床症状但赵说，不能治本，只能治标

说到治标，重点还是要放在免疫系统的调节上赵崇波介绍的第一种治疗方案是免疫抑制疗法目前免疫治疗中常用的药物是糖皮质激素这是目前各种指南和共识推荐的一线免疫疗法常用的还包括硫唑嘌呤，他克莫司，环孢素，霉酚酸酯，环磷酰胺等口服非激素类免疫抑制剂此外，对于难治性患者，抗CD20单克隆抗体最近几年来已广泛应用于临床

三是抢救治疗，即在短时间内改善患者的病情赵介绍，这种治疗以消除致病抗体为目的，包括血浆置换，静脉注射免疫球蛋白和免疫吸附这些疗法见效快，但缺点是维持疗效的时间比较短，存在安全性和可及性的问题这里的可及性主要是指一些医院的医疗条件不允许开展，患者经济上难以承受

第四种治疗方法主要是胸腺切除术值得注意的是，80%—90%的重症肌无力患者伴有胸腺异常，即胸腺或胸腺瘤赵说，胸腺瘤患者要尽早切除，而胸腺增生患者要看重症肌无力的病情控制情况如果控制困难，对于乙酰胆碱受体抗体阳性的全身性患者，现有的高水平循证医学证据也表明，胸腺切除术对这类患者的长期病情控制和联合减少激素使用有很大帮助

赵崇波总结说，目前医生有更多的武器帮助重症肌无力患者控制病情，让他们尽可能恢复正常的工作或生活状态。

世界第一FcRn对抗者，洛城第一区。

但是，疾病控制得更好并不意味着重症肌无力患者的生活质量得到改善这几乎是患者普遍存在的悖论

赵说，根据日常生活量表的问卷调查，虽然患者的肌力有了明显改善，但生活质量并没有相应提高很大一部分原因是患者长期使用免疫治疗药物的副作用，包括糖皮质激素和其他免疫抑制剂

对于慢性病患者来说，长期使用非激素类免疫抑制剂后出现的肥胖，骨质疏松，高血压，糖尿病，痤疮，皮肤多毛，白细胞减少，肝功能损害等副作用是重症肌无力患者无法接受的，这使得他们对现有的治疗方案非常不满意。

赵总结说，虽然重症肌无力是一种可治疗的疾病，并取得了良好的控制效果，但仍有许多痛点。

第一，仍有15%—20%的患者对现有治疗反应不佳，其次，在全身型重症肌无力患者中，有20%的患者可能出现重症肌无力危象这次危机的全球死亡率在3.5%到11%之间波动，医疗条件差的地方死亡率更高第三，目前用于治疗重症肌无力的药物，包括糖皮质激素和免疫抑制剂，都有一定的副作用速效抢救治疗，如血浆置换，可能通过清除其他大分子物质等影响先天免疫系统免疫球蛋白虽然更安全，但价格昂贵，经济上难以承受，第四，这种疾病影响了大量的年轻人，他们是社会发展的主力军，将对生产力产生巨大影响

赵将2016年视为重症肌无力治疗的分水岭2016年MGTX研究成果发布之前，基本都是基于低水平循证医学证据，加上专家意见，因为缺乏高水平循证医学的RCT支持

原因之一是对重症肌无力进行RCT研究自然困难这个难点在于疾病本身，有起伏，会抵消一个活性药物的观察之前的其他研究设计可能经验不足，存在缺陷，因此无法获得积极的结果

2016年后，伴随着全球多个重磅高质量RCT研究的问世，重症肌无力的循证医学治疗被改写对于补体C5或针对FcRn的拮抗剂，这两种生物靶向药物对治疗重症肌无力有效，并已获FDA适应症批准

以efgartigimod为例，这种药物是针对新生儿Fc受体的人IgG1抗体Fc片段已证明FcRn能结合IgG并阻止其被溶酶体降解与IgM或IgA相比，IgG半衰期延长至21天左右FcRn不参与IgA和IgM的回收efgartigimod作为一种基因修饰的IgG抗体Fc片段，与FcRn具有很高的亲和力，可与IgG竞争结合FcRn，降低整体IgG再循环，从而降低IgG的整体水平，包括重症肌无力的致病性AChR抗体

临床前和临床研究证明，efgartigimod能快速持续降低IgG水平，而不影响IgM，IgA或白蛋白。

2021年12月，efgartigimod在美国获批上市，成为全球首个也是唯一获批的FcRn拮抗剂，也是首个获批的通过降低内源性致病抗体治疗全身性重症肌无力的疗法。

赵告诉该报，efgartigimod的优点是见效非常快有的患者可能用药一周后主观有所好转，用药两周病情明显好转医生可以清楚地观察到病人病情的明显改善此外，疗效持续时间相对较长其实大部分患者的病情在慢性病停药后都会反弹但如果有效使用efgartigimod，停药后疗效可维持数周，12周后甚至有33%的患者病情可得到良好控制

赵补充说，由于这种药物的使用，有可能实现以前讨论过的重症肌无力患者的精确治疗患者现在出现症状，工作生活受到影响然后开始每周给药一次四次后病情普遍控制良好，他就停药了停止后，病人可以继续工作和生活他可能有30%的概率，他的病情已经非常稳定超过三个月了当然，也有70%的概率，他的病情会在三个月内反复然后他会继续给治疗到第二个周期

海南省人民医院神经内科主任黄世雄教授表示，全球首个新药efgartigimod引入乐成，成为我国30年重症肌无力医学的新突破作为一种罕见疾病，重症肌无力的治疗涉及多个学科为了让患者顺利，安全地接受新药治疗，我们成立了包括神经内科，急诊科，ICU等在内的专门医疗团队，与联合国内神经病学领域知名专家建立了专门的远程多学科会诊机制，最大程度保证重症肌无力患者的医疗质量

海南省美国食品药品监督管理局主任朱宁指出，得益于国务院给予乐成的许可医疗器械政策，省药监局批准在乐成使用再鼎医药引进的国际创新药物治疗重症肌无力，为国内重症肌无力患者带来了新的希望她提到，医疗器械许可政策实施四年来，海南省食品药品监督管理局不断扩大医疗器械许可政策的适用性和受益面，不断推进医疗器械许可审批工作取得新成效

值得一提的是，早在2020年4月，乐城先行区就成立了罕见病中心，整合岛内外专家资源，联合公立医院持续为罕见病患者提供医疗服务，进一步探索解决罕见病群体的诊疗和药品可及性问题，推动更多国际创新医疗器械进入中国据介绍，截至目前，乐城先行区进口许可医疗器械数量已超过220种，包括用于治疗罕见病的各类新药

此外，梁毅还告诉该报，efgartigimod是在制品，也就是说，它是一种具有多适应症潜力的单一产品的重磅新药，它可能成为许多严重自身免疫性疾病的新治疗方法。

梁毅表示，efgartigimod在重症肌无力方面的全球重点三期临床研究ADAPT研究已经完成，我们在中国已经进入了即将申请注册的这样一个阶段除了重症肌无力，efgartigimod还在许多自身免疫性疾病中进行全球临床研究，如CIDP，ITP和PV

治疗模式会有怎样的变化。三个层次

我们要注意的是，对于罕见病来说，一种疗效好的治疗药物的问世，不仅仅是它带来的好处。

国内比较知名的例子就是SMASMA是一种由运动神经元存活基因1 突变引起的常染色体隐性遗传病脊髓和延髓前角运动神经元变性，导致近端肢体和躯干进行性，对称性肌无力和肌萎缩，居2岁以下儿童致死性遗传病之首

SMA患者的希望始于2016年浙江医学院附属儿童医院神经内科主任医师，脊髓性肌萎缩多学科诊疗小组组长，浙江省SMA诊疗专家组组长毛珊珊在接受论文采访时提到，SMA的首个DMT药物是在致病基因发现20年后获批的所谓DMT，是指通过影响疾病的病理生理过程，能够对病程产生有益结果的治疗或干预手段当年12月，诺西嗪钠注射液在美国获批

中国SMA患者的药物治疗时代元年是2019年当年2月，诺西嗪钠注射液正式获得国家美国食品药品监督管理局批准，成为国内首个治疗SMA的药物到目前为止，国内批准用于治疗SMA的药物有两种除诺奇欣钠注射液外，2021年6月，国家美国食品药品监督管理局批准罗氏制药公司申报的第一类创新药利孢兰口服液用于2个月及以上婴儿SMA的治疗目前，在美国，Lisporan已被批准用于治疗儿童和所有年龄的成人的SMA

国家医疗保险局谈判代表张等人去年举办了一场90分钟的灵魂谈判，让更多的SMA患者受益。

在毛珊珊看来，有药可治是大大增加SMA关注度的重要因素钠感冒药进入医保后，药一下子便宜了很多，引起了全国的关注这个信息通过媒体一下子就传遍了全社会以前不知道，主要是没有有效的治疗方案，很多基层医生都不知道这个病

今年以来的短短5个月内，毛珊珊团队管理的使用伤害感受性钠治疗的SMA患者出现了井喷，之前也出现了大量未治疗的患者更重要的是，伴随着越来越多的SMA患者尝试接受治疗，其整体生活质量的改善将越来越受到重视

Efgartigimod对我国重症肌无力治疗的影响也会有很多影响在赵看来，这种新药将带来三种疾病治疗模式的转变

第一，从疾病本身来看，毫无疑问为医生提供了新的治疗武器，可以帮助治疗效果不佳的患者此外，还可以帮助一些有一定经济条件的患者使用这种药物，不希望使用激素或其他潜在副作用的免疫抑制剂，提供新的治疗方法我们的‘治疗武器库’增加了

其次，循证医学水平高的新药进入中国市场，会产生鲶鱼效应它将带动国内研究机构和制药公司更加重视这一疾病，并进一步开发重症肌无力的创新治疗药物赵崇波强调，一种新药的推出，不仅会带动现有治疗模式的改变，也会为未来该病更多新药的研发注入活力因为大家都看到了希望，这个价值可能更大

第三，新的治疗药物出现后，制药公司的成功也会促进疾病的学术方面赵举例提到，PUBMED数据库发表的重症肌无力文献显示，2017年recreat研究发表之前，每年发表的研究文章数量是一个数量级，但经过recreat研究和后来的efgartigimod的ADAPT研究，每年的重症肌无力研究文章数量明显多于以前也就是说，新药的成功会带动这个疾病领域的研究，也会带动更多创新药物的研发，为这个疾病的治疗带来更多的‘武器’

但目前efgartigimod只批准在乐城先锋区使用，药物为注射剂有需要的重症肌无力患者还是需要去医院做相关治疗赵崇波强调，未在中国上市的全球新药在乐城先行区投入使用，本身就是一项探索性政策迈出第一步，慢慢积累经验